Председателю аккредитационной комиссии 
Ткаченко Наталье Владимировне
                                                     (Ф.И.О.)
от __________________________________

____________________________________
(Ф.И.О. полностью)
тел._________________________________

адрес 
электронной почты_____________________

страховой номер индивидуального лицевого счета________________________

_____________________________________
(дата рождения, адрес регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о допуске к аккредитации специалиста
Я, _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
информирую, что успешно завершил(а) освоение образовательной программы по специальности __33.05.01 Фармация_, что подтверждается дипломом о высшем образовании__________________ __№_____________________от____________________________________________________________
 (реквизиты документа о высшем образовании и о квалификации (с приложениями)
Учитывая, что я намерен(а) осуществлять _фармацевтическую деятельность по специальности 33.05.01 Фармация ____________________________________________________
на территории Российской Федерации, прошу допустить меня до прохождения процедуры аккредитации специалиста
Прилагаю копии следующих документов:
1. Документа, удостоверяющего личность: _ паспорт____________________________________
(серия, номер,
__________________________________________________________________________;сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
2.	Документа(ов) об образовании: ____диплом о высшем образовании____________________
______________________________________________________________________________________;
3.	Страхового свидетельства государственного пенсионного страхования: _________________
______________________________________________________________________________________;
4.	Иных документов: _____________________________________________________________;

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных» в целях организации и проведения аккредитации специалиста на срок, необходимый для организации и проведения аккредитации специалиста, даю согласие Министерству здравоохранения Российской Федерации и членам аккредитационной комиссии под председательством Ткаченко Натальи Владимировны на обработку моих персональных данных, указанных в прилагаемых документах и сведений о содержании и результатах прохождения мной аккредитации специалиста, а именно согласие на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. 
________________________________                                                                         _________________
                                      (Ф.И.О.)                                                                                                                                                                          (подпись)
«___» ноября 2020 г.